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Été 2020 (volume 30, numéro 2)

Réduction progressive de la dose de glucocorticoïdes dans les cas de vascularite

Par Arielle Mendel, M.D., FRCPC, M. Sc.,
au nom du CanVasc

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Le traitement des vascularites systémiques nécessite généralement de fortes doses initiales de glucocorticoïdes (GC), qui doivent être réduites au fil du temps pour éviter la toxicité. Les recommandations suggèrent de réduire la dose à 15 à 20 mg de prednisone par jour dans les 2 à 3 mois suivant le début du traitement de l’artérite à cellules géantes (ACG)1,2 et de la vascularite associée aux ANCA (VAA)3. L’essai PEXIVAS publié récemment a démontré que, dans les cas graves de granulomatose avec polyangéite (GPA) et de polyangéite microscopique (PAM), un protocole de réduction progressive plus rapide et à « dose réduite » de GC (cible de 7,5 à 12,5 mg de prednisone par jour après 3 mois) était non inférieur à une réduction progressive « standard » (cible de 15 à 25 mg par jour après 3 mois) sur le plan de la survie globale et rénale, avec un risque moins élevé d’infections graves4.

L’objectif de ce sondage Articulons nos pensées était de déterminer comment les rhumatologues canadiens réduisent progressivement la concentration de prednisone dans les cas d’ACG et de VAA et combien ont adopté une stratégie de réduction progressive à « dose réduite »4 dans les cas de VAA.

En tout, 71 rhumatologues et stagiaires canadiens ont répondu au sondage (taux de réponse de 13 %). La majorité d’entre eux travaillent dans un milieu universitaire (47 %), tandis que 32 % travaillent dans la communauté et 20 % dans ces deux environnements. La plupart (73 %) exercent depuis ≥ 5 ans et la moitié (49 %) voient des patients atteints de vascularite au moins une fois par semaine.

Le sondage a présenté des scénarios cliniques de réduction progressive des GC dans les cas d’ACG et de GPA (voir le panneau de droite). Dans le cas du scénario sur l’ACG, la plupart (76 %) ont diminué la dose de prednisone pour atteindre la dose recommandée de 15 à 20 mg par jour après 3 mois1,2, tandis que les autres ont diminué plus lentement. Dans le scénario sur le GPA, la plupart (85 %) ont diminué la dose de prednisone de manière comparable aux recommandations3 du CanVasc (67 %) ou en suivant un schéma « à dose réduite » (PEXIVAS)4 (18 %), tandis que 15 % ont diminué plus lentement.

Le fait que seule une minorité de médecins ait commencé à réduire les GC dans les cas de GPA/MPA selon le schéma PEXIVAS « à dose réduite »4 pourrait être dû à la publication récente de l’essai ou à la crainte que les résultats de l’étude ne soient pas généralisables à tous les sous-groupes de patients atteints de VAA grave. En effet, les répondants ont décrit la « gestion du risque de poussée de la maladie » comme l’aspect le plus difficile de la réduction des GC dans les cas de vascularite. La proportion de répondants ayant choisi la « dose réduite » du schéma PEXIVAS par rapport à d’autres schémas thérapeutiques de réduction progressive dans le scénario GPA n’a pas différé de manière significative en fonction du contexte de la pratique (universitaire ou autre), de l’expérience clinique (≥ 5 années ou < 5 années d’exercice) ou de la fréquence de consultation de patients atteints de vascularite (au moins une fois par semaine par rapport à une fréquence moindre).

Le risque de dommages liés aux GC augmente avec la dose cumulée et la durée de la prise de GC5,6 et l’application d’un calendrier de réduction des GC est une des stratégies employées pour réduire la toxicité au minimum. Les recommandations du CanVasc mises à jour pour la prise en charge de la VAA, qui seront bientôt publiées, préconisent une réduction progressive des GC en fonction du protocole, en reconnaissant la nécessité éventuelle de modifications en fonction de l’état clinique des patients.

Les résultats de ce sondage sont rassurants dans la mesure où la plupart des cliniciens réduisent les GC conformément aux recommandations dans les cas de vascularite. CanVasc tient à remercier tous ceux qui ont participé à cette édition du sondage Articulons nos pensées!

Arielle Mendel, M.D., FRCPC, M. Sc.
Fellow en rhumatologie,
Hôpital Mount Sinai
Toronto (Ontario)

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