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Automne 2018 (Volume 28, numéro 3)

Campagne Choisir avec soin Vérification clinique des profils de demandes de tests de détection des AAN pour les patients orientés en rhumatologie communautaire

par Nadil Zeiadin, M.D., C.M., FRCPC et Henry Averns, MB, Ch.B., FRCP (Londres), FRCPC

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Les anticorps antinucléaires (AAN) peuvent être trouvés dans le sérum de nombreux patients atteints d’affections rhumatismales ou non rhumatismales ainsi que chez des personnes en bonne santé. Alors que la sensibilité moyenne des patients atteints de lupus érythémateux disséminé (LED) en regard des AAN est de 93 %, jusqu’à 20 % des personnes en bonne santé obtiendront également des résultats positifs aux tests de détection des AAN1. Par conséquent, les tests de détection de ces auto-anticorps doivent être réalisés dans le bon contexte clinique, afin d’éviter d’effectuer des tests inutiles et de mal interpréter les résultats1-3.

Les membres de la Société canadienne de rhumatologie (SCR) ont récemment observé que le test de détection des AAN figurait parmi les tests demandés de manière inappropriée chez les adultes4. Cela peut entraîner la réalisation de tests inutiles, des diagnostics erronés ou même des traitements inadéquats1. De même, les tests inutiles de détection des AAN contribuent davantage à l’augmentation du budget canadien consacré aux soins de santé, dont on a estimé qu’il atteignait 11,5 % du produit intérieur brut (PIB) en 20175.

IDans l’optique de diminuer le nombre de tests inutiles, la SCR a publié en 2015 des recommandations en matière de tests de détection des AAN dans le cadre de la campagne Choisir avec soin4. Ces recommandations sont conformes aux lignes directrices publiées en 2013 par le gouvernement de la Colombie-Britannique6. Essentiellement, elles précisent que les tests de détection des AAN doivent faire l'objet d'une demande uniquement si le clinicien a des doutes cliniques raisonnables quant à la possibilité d’un LED ou d’une maladie du tissu conjonctif (MTC) d’après les antécédents, les observations physiques et les résultats d’autres analyses de laboratoire. Bien que les recommandations visent à réduire la fréquence des tests de détection de l'AAN, il a été démontré que le risque qu'un cas sous-jacent de MTC soit omis est très faible7.


Depuis la publication des recommandations de la campagne Choisir avec soin il y a deux ans, nous nous sommes efforcés d’évaluer le profil des demandes de tests de détection des AAN dans notre réseau local d’orientation de patients, composé principalement d’omnipraticiens. De plus, nous voulions déterminer la fréquence à laquelle les résultats positifs aux tests de détection des AAN déclenchaient une orientation en rhumatologie. Enfin, nous avons évalué si la sensibilisation aux recommandations publiées modifierait le profil des demandes de tests de détection des AAN dans notre communauté.

Méthodologie
Nous avons effectué un examen rétrospectif de dossiers de patients orientés de manière consécutive à l’aide d’une méthode d'échantillonnage de commodité. Nous avons exclu les orientations motivées par l’obtention d’un deuxième avis, les patients orientés plusieurs fois et les orientations liées à la réalisation d’une intervention spécifique (telle qu’une injection dans une articulation). D’après les renseignements fournis dans les documents d’orientation, nous avons déterminé que les tests de détection des AAN étaient indiqués lorsqu’ils correspondaient aux critères de la campagne Choisir avec soin ou aux recommandations de la Colombie-Britannique (Tableau 1). Nous avons aussi déterminé si la question clinique portait précisément sur des résultats positifs aux tests de détection des AAN et, par conséquent, si elle menait à une orientation. D’après nos données initiales, nous avons envoyé par la poste une brochure d’information soulignant les recommandations de la campagne Choisir avec soin et de la C.-B. relatives aux tests de détection des AAN à des cabinets d’omnipraticiens dans les collectivités environnantes. Nous avons également organisé deux séances d’information sur place destinées aux omnipraticiens et aux infirmières praticiennes du secteur public, lesquelles portaient sur la même information que les brochures. Par la suite, nous avons repris notre analyse initiale en utilisant un deuxième échantillon indépendant d’orientations reçu environ deux mois suivant notre intervention.

Résultats
Nous avons examiné 100 nouvelles orientations consécutives d’octobre 2016 à mars 2017. Quarante-six pour cent des orientations ont fait l’objet d’une mesure des titres d’AAN. De ce nombre, 81 % ne répondaient pas aux indications recommandées pour les tests de détection des AAN. Parmi les tests de détection des AAN non indiqués, 59 % se sont révélés négatifs, comparativement à seulement 33 % des tests de détection des AAN indiqués (Figure 1). Vingt pour cent des orientations étaient principalement motivées par l’interprétation des résultats positifs obtenus aux tests de détection des AAN. Treize pour cent des cas de ce nombre (65 %) s’étaient prêtés à un test de détection des AAN non indiqué.

À la suite de notre intervention, nous avons examiné 50 orientations de nouveaux patients consécutifs en utilisant les mêmes paramètres que notre échantillon initial. Nous n’avons observé aucune différence significative dans la fréquence des tests de détection des AAN; cependant, une amélioration significative de la proportion des tests satisfaisant aux critères d’indication a été observée (Tableau 2). Aucune différence significative n’a été observée dans le nombre d’orientations motivées par l’obtention de résultats positifs aux tests de détection des AAN mais, encore une fois, une tendance globale à l’amélioration de l’adhésion aux indications recommandées en matière de tests de détection des AAN a été observée.

Conclusion
Nous avons observé que l’analyse des titres sériques d’AAN était souvent demandée pour les patients orientés en vue d’une consultation en rhumatologie. Malgré les recommandations publiées, nous avons constaté que la majorité des tests de détection des AAN ne sont pas indiqués. Cela concorde avec les résultats d’autres centres situés au Canada8 et aux États-Unis8. Nous avons constaté qu’en plus de contribuer à l’augmentation du coût des soins de santé, une grande proportion des tests de détection des AAN inutiles entraînent aussi des orientations vers une clinique en rhumatologie. Cette situation est préoccupante car l’accès aux rhumatologues est déjà limité dans de nombreuses régions du Canada, les temps d’attente pour les patients atteints de maladies rhumatismales présumées dépassant les seuils établis10.

Sur le plan de la réduction des tests de détection des AAN inutiles, nous avons constaté que la sensibilisation aux recommandations de la campagne Choisir avec soin a entraîné une diminution significative de la proportion des tests de détection des AAN inappropriés parmi nos orientations. Néanmoins, aucune réduction de la fréquence des demandes de tests de détection des AAN ou du nombre d’orientations motivées par des résultats positifs aux tests de détection des AAN n’a été observée. Nous soupçonnons que cela est fort probablement attribuable au fait que les fournisseurs de soins de première ligne doivent cocher une indication acceptée lors de leurs orientations, plutôt qu’à des demandes moins fréquentes des tests de détection des AAN. Ainsi, bien que la démarche éducative vis-à-vis de l’utilisation des tests de détection des AAN doive faire partie de notre stratégie, une approche variée est probablement nécessaire. Des interventions éducatives similaires ont permis de réduire la fréquence des tests de détection des AAN inutiles ordonnés par les rhumatologues8. D’autres stratégies, telles que la mise au point d’un algorithme de laboratoire pour les tests de détection des AAN, se sont aussi révélées fructueuses8 et doivent être prises en considération. Il est néanmoins évident que les tests de détection des AAN inappropriés constituent un problème pour ce qui est des orientations en rhumatologie et qu’il faudra mener d’autres recherches concernant à la fois les causes et les stratégies d’intervention efficaces.

Les limites de notre étude comprennent un potentiel biais de l’observateur. En outre, les conclusions concernant l’effet de l’intervention sont limitées en raison du manque de contrôles et d’une possibilité d’effet de Hawthorne.

Références :

1. Solomon D, Kavanaugh A, Schur P, Guidelines A. Evidence‐based guidelines for the use of immunologic tests: Antinuclear antibody testing. Arthritis Care Res. 2002;47(4):434–444. doi:10.1002/art.10561.

2. Wiik A, Cervera R, Haass M, et coll. European Attempts to Set Guidelines for Improving Diagnostics of Autoimmune Rheumatic Disorders. Lupus. 2006;15(7):391–396. doi:10.1191/0961203306lu2322oa.

3. Agmon-Levin N, Damoiseaux J, Kallenberg C, et coll. International recommendations for the assessment of autoantibodies to cellular antigens referred to as anti-nuclear antibodies. Ann Rheum Dis. 2014;73(1):17–23. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203863

4. Chow SL, Thorne C, Bell MJ, et coll. Choosing Wisely: The Canadian Rheumatology Association’s List of 5 Items Physicians and Patients Should Question. The Journal of Rheumatology. 2015;42(4):682–689. doi:10.3899/jrheum.141140.

5. Institut canadien d’information sur la santé (ICIS). Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2017. Nov. 2017.

6. BC Guidelines. Antinuclear antibody (ANA) testing protocol [Internet]. Juin 2013.

7. Man A, Shojania K, Phoon C, et coll. An evaluation of autoimmune antibody testing patterns in a Canadian health region and an evaluation of a laboratory algorithm aimed at reducing unnecessary testing. Clin Rheumatol. 2013;32(5):601–608. doi:10.1007/s10067-012-2141-y

8. Widdifield J, Bernatsky S, Thorne J, et coll. Wait times to rheumatology care for patients with rheumatic diseases: a data linkage study of primary care electronic medical records and administrative data. Cmaj Open. 2016;4(2):E205–E212. doi:10.9778/cmajo.20150116.

Nadil Zeiadin, M.D., C.M., FRCPC
Résident en chef,
Division de rhumatologie,
Université Queen’s
Kingston (Ontario)

Henry Averns, MB, Ch.B., FRCP (Londres), FRCPC
Rhumatologue consultant
Président,
Ontario Rheumatology Association
Kingston (Ontario)

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